AL SIGNOR SINDACO
                                                                                                        - Ufficio Elettorale-
                                                                                                      Comune di GESUALDO

OGGETTO: domanda di inserimento nell'elenco aggiunto per lo svolgimento dell’ufficio
di Scrutatore/Presidente  di seggio elettorale . Elezioni Parlamento Europeo 2024.
Io sottoscritto/a ………………………………………………………………………………
nato/a a ……………………..……… (prov …….) ………………………… il ………………..
abitante in .........................................................., Via
…………………………………………………………. n. ………………
 Cod. fiscale……………………………………………………………………………………………………………
chiedo
di essere inserito nell'elenco aggiunto per lo svolgimento dell’ufficio di scrutatore/Presidente di seggio
elettorale - Elezioni Parlamento Europeo 2024.
Consapevole delle responsabilità penali ha cui si può andare incontro in caso di dichiarazioni false o
mendaci, dichiaro, ai sensi dell’art. 1 del D.P.R. 20 ottobre 1998, n. 403;
1) di essere elettore/elettrice del comune di Sturno;
2) di essere in possesso del seguente titolo di studio …….…………………………………
3) di esercitare la seguente professione o mestiere: …..…………………………………….
4) di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 23 del T.U. delle leggi per la composizione
e la elezione degli organi delle amministrazioni comunali, approvato con D.P.R. 16
maggio 1960, n. 570, ed all’art. 38 del T.U. delle leggi recanti norme per la elezione
della Camera dei Deputati, approvato con D.P.R. 30 marzo 1957, n. 361.
5) Di aver preso visione dei requisiti necessari per l'iscrizione nell'albo degli scrutatori di
seggio elettorale, di seguito riportati, comunque necessari per l'inclusione nell'elenco
aggiunto per lo svolgimento dell’ufficio.
Addì, ……………..
                                                                                                                                        il/la richiedente
                                                                                                                                     ……………………………………..
Firma apposta in presenza del dipendente addetto. Modalità di identificazione
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Addì, __________________ IL DIPENDENTE ADDETTO